Ál-arc – A testdiszmorfiás zavar bemutatása

„Vigyázz, hogy világosat gondolsz-e, vagy sötétet; mert amit gondoltál, megteremtetted.” (Weöres Sándor) 

Nem ritka, hogy az emberek elégedetlenek küllemükkel, s bizonyos testrészeiket szívesen elcserélnék barátjukkal vagy barátn?jükkel. Azt azonban kevesen gondolják, hogy ez az érzés néha kóros méreteket ölt némely ember gondolkodásában. Ez is betegség, melynek neve: diszmorfofóbia (testdiszmorfiás zavar). Több mint egy évszázaddal ezel?tt írta le ezt a zavart dysmorphophobia néven Enrico Morselli olasz pszichiáter. A betegség elnevezése a görög „dysmorphia” – alaktalanság szóból ered, amely már Hérodotosz ókori írásaiban is fellelhet?.

A világtörténelemb?l és az irodalomból számos példa ismert, melyek a küls? megjelenés rendellenességének sorsfordító szerepét állítják középpontba. Gondoljunk csak Quasimodóra, Cyranóra, az Operaház fantomjára vagy a XIX-XX. századi irodalomból jól ismert Gregor Samsára, Kafka féreggé változott h?sére. Ezek a – történetekb?l ismert – „torz” alakok elrejtették testi hibáikat és eltávolodtak a környezetükt?l, mert szentül hitték, hogy csúnyák. Féltek attól, hogy mások el?tt nevetségessé válnak, s nem fogadják el ?ket az emberek.

A tünetek közé sorolható: a saját test észlelésének zavara, elégedetlenség bizonyos testrészekkel, a hibás testfelületek elrejtése, állandó ellen?rzése, amely alapvet?en jelent?s szorongással és az élettér besz?külésével jár. A torznak észlelt testtel való állandó foglalkozás jelent?s teljesítménycsökkenést eredményez az élet minden területén. A betegség kezdete viszonylag fiatal életkorra tehet?, s megfelel? kezelés nélkül krónikussá válik.

A testdiszmorfiás páciensek attól a képzett?l szenvednek, hogy valamilyen deformitás van a testükön. Ez a deficit az esetek egy részében egyáltalán nem létezik, csupán a páciensek képzelik a meglétüket. Az esetek többi részében pedig valóban van egy kis szépséghiba, de a betegek aggodalma túlzott. A testi hibájukkal való állandó foglalkozás leköti idejük nagy részét, és nem magyarázható más mentális zavarral (pl.: olyan b?rhibákkal kapcsolatos problémák esetén, melyek kialakulásának hátterében egyértelm?en organikus okok állnak).

Id?igényes és visszatér? szokásaikhoz sorolhatóak: a test tükörben való ellen?rzése – vagy éppen ellenkez?leg, a tükrök elkerülése; testi problémájuk elrejtése ruha, smink, paróka stb. felhasználásával. Orvosról orvosra járnak testi hibájuk korrekciójának reményében, így f?leg b?rgyógyászati és plasztikai sebészeti rendeléseken jelennek meg és részesülnek kezelésben.

Vegyük például annak a 32 éves brókernek az esetét, aki kopaszodása miatt fordult b?rgyógyászához. Elmondta, hogy órákat szokott a tükör el?tt tölteni, miközben a haját nézegeti és nagyon ideges, ha hajszálakat talál a zuhanyzótálcában. Mások el?tt magabiztosnak látszik, de úgy érzi, undorító, és nem tud barátn?t szerezni. Két éve szenved attól, hogy hibákat keres a testén, azóta átesett két orrm?téten, és számtalan plasztikai sebésznél, b?rgyógyásznál járt már. Helyzetét kétségbeejt?nek tartja, és gyakran gondol az öngyilkosságra. (Schwartz, 2008)

A gondolkodás középpontjába is a vélt vagy valós probléma kerül, ami alapvet?en irányítja a beteg érzelmeit, társas kapcsolatait és helyzetekhez való viszonyulásait is. A betegség miatt kialakuló distressz olyan cselekvéseket eredményezhet, mint öngyilkossági kísérletek vagy gondolatok, a „helytelen” orvosi vagy sebészeti beavatkozások javítása, újabb orvosok keresése, a legtöbb hétköznapi tevékenység mell?zése, teljesítménycsökkenés a munkában.  

A testdiszmorfiás beteg úgy gondolja, mindenki ?t figyeli, ezért „fogyatékosságát” igyekszik elrejteni mások el?l, nehogy nevetségessé váljon. Aggodalma középpontjában a test bármely része állhat, nem ritka az sem, hogy egyszerre több testrészével elégedetlen. A leggyakoribb problémás területek: b?r, arc/fej, orr, túlsúly, has, mell, szemek, combok.      

Mindezek eredményeképpen a testképzavar problémája id?vel meghaladja az egyént, és túllépve rajta jelent?s romlást okoz a társas és szociális kapcsolatok területén. A betegség következményeinek súlyossága a munka és a szociális háló elvesztését?l a teljes izolációig fokozódhat.

Önértékelésük alacsony, félnek a visszautasítástól és az ?ket ért kritikáktól. Az általuk megélt szorongás és a folyamatos aggodalom már-már téveszmére hasonlít, emellett pedig számtalan pszichiátriai betegséggel társulhat: affektív zavarokkal (83-76%), szorongásos zavarokkal (66-70%), alkohol vagy egyéb kémiai szer használatával (37-49%), evészavarokkal (14-42%) és személyiségzavarokkal (40-47%) (Berrios és Kan 1996, Philips és mtsai 2006, Ruffolo és mtsai 2006).

Habár a diszmorfofóbiát a szomatoform zavarokhoz sorolják, tünettana alapján közelebb áll a kényszeres spektrumhoz, például kényszeressé válhat a testi eltérés keresése, tükörben való nézegetése. Fontos elkülöníteni az evészavarokat a testdiszmorfiás zavartól, noha mindkét betegség egyazon alapproblémából, a testképzavarból indul ki. Az evészavarok az utóbbi évtizedben gyakoribbá váltak a diszmorfofóbiás betegek körében: az összes evészavar élettartam prevalenciája n?knél 42,3%, férfiaknál 11,1%, mely értékek jóval meghaladják az átlagos populációban az evészavarok gyakoriságát (Phillips, 2005).

Érdekes tünet a diszmorfofóbiánál az orvosról orvosra járás jelensége, mely az úgynevezett Münchhausen-szindrómánál diagnosztikus fontosságú. Míg az el?bb említett betegségnél a páciensek kórosan hazudoznak és szimulálják a betegséget, addig a diszmorfofóbiások meglehet?sen nagy szorongást éreznek testük torz észlelése miatt.    

Az Egyesült Államokban végzett vizsgálatok alapján a diszmorfofóbia el?fordulási gyakorisága normál populációban 2,4% (Koran és mtsai, 2008), ami figyelmet érdeml?en magas érték abból kiindulva, hogy például a skizofréniának „csupán” 1% a prevalenciája. Ezek az eredmények számos kutató figyelmét keltették fel a kórkép iránt, így a testdiszmorfiás zavarral kapcsolatban egyre több vizsgálatot végeznek világszerte.

A betegek kórtörténetében több plasztikai sebészeti és b?rgyógyászati beavatkozás szerepelhet, melyek általában sikertelenek, vagy eredményük nem okoz tartós megnyugvást és megelégedést a küls? megjelenéssel kapcsolatosan.

Egy Aouizerate és mtsai által végzett vizsgálatban 132 plasztikai sebészeti pácienst vizsgáltak meg, akik közül 12 (10 n?, 2 férfi) felelt meg a diszmorfofóbia diagnosztikai kritériumainak (9,09%-os el?fordulás). A fóbia által érintett területek: b?r, orr, mell, láb vagy térd. Mindannyiuk esetében megfigyelhet? volt valamilyen más pszichiátriai zavar is.

Ez volt az els? nagyobb mintával rendelkez? európai vizsgálat, melyben a kutatók azt figyelték meg, hogy a testdiszmorfiás betegek orvosról orvosra járnak – hogy korrigáltassák testi hibáikat –, de ha a m?tét sikeres, a páciensek szorongása akkor sem csökken tartósan.  Mindezekb?l arra következtethetünk, hogy a plasztikai sebészek betegei közt jóval gyakrabban fordulnak el? testdiszmorfiás betegek, de a betegség felismerése gyakran elmarad. Ez utóbbi felmérés nem tükrözi h?en a testdiszmorfia férfiak és n?k körében való el?fordulását, hiszen nagy mintán végzett vizsgálat alapján n?knél 2,5%, férfiaknál 2,2% a  betegség prevalenciája. (Koran és mtsai, 2008)

A testdiszmorfiás zavar kezdete serdül?korra tehet?, átlagosan 16 éves korban jelennek meg a diagnosztikus tünetek, de szubklinikai formái már 13 éves korban kialakulhatnak (Phillips és mtsai, 2005). A Neziroglu és munkatársai által végzett kutatás során olyan fejl?dési tényez?ket vizsgáltak, melyek szerepet játszhatnak a testdiszmorfia kialakulásában. Diszmorfofóbiás betegeket interjúvoltak meg, központba állítva a korai életeseményeket és családi hatásokat, így azonosították azokat a stresszorokat, melyek már a betegség megjelenése el?tt jelen voltak a betegek életében. Az érzelmi abúzus (pl.: elutasítás, kiabálás, elhanyagolás, bagatellizálás) nagy szerepet játszott a páciensek életében, ezt követte a szexuális (pl.: szeméremsért? simogatás, közösülés) és a fizikai (pl.: ütés, harapás, égetés) bántalmazás mint f? stresszor, melyek megzavarhatják a gyermek emocionális fejl?dését, emellett szerepet játszhatnak a testdiszmorfia kialakulásában. Nem szabad elfelejteni, hogy a testdiszmorfia kialakulásának oka tisztázatlan, hiszen az alapját képz? testképzavar hátterében a látórendszer m?ködési hibája és/vagy kognitív, attitudinális tényez?k is állhatnak.    

A betegség diagnosztikájában és kezelésében még nem rendelkezünk bevált protokollokkal. Angliában a NICE ugyan nem határozott meg irányelveket a kezelésre vonatkozóan, de javaslatot tett arra, hogy a diszmorfofóbiával diagnosztizált, vagy ahhoz közel álló pácienseket szakember (pszichiáter, pszichológus) vizsgálja meg és fejtse ki a m?téttel kapcsolatos javaslatait. Mindezek után a sebész még mindig dönthet a m?tét mellett – egy olyan páciens esetében is, akinél az nem feltétlenül indokolt. Nem célszer? plasztikai beavatkozást végezni pszichózisban szenved?knél, evészavaros pácienseknél és testdiszmorfiásoknál.

A plasztikai sebészeknek nehézséget okoz elkülöníteni a kisebb és nagyobb jelent?ség? rendellenességeket, annak függvényében, hogy a páciens aggodalma meddig arányos az eltérés nagyságával. Megegyezés szerint a naponta több mint egy óra aggódás a hibás testrész miatt már kóros, de ezt a páciens beszámolója alapján nehéz felmérni. Emellett a testdiszmorfiás páciensek olyan leírásokat és kifejezéseket használnak, mellyel nyomatékosítani akarják orvosaiknak, hogy a m?tétre valóban éget? szükség van.

Az érintett orvosok képzése, továbbképzése megoldást jelenthet a betegek felismerésében, ezáltal a testdiszmorfia sz?rése hatékonyabb lenne a plasztikai sebészek és b?rgyógyászok rendelésein. Nem ritka ugyanis, hogy a magánpraxisokban a plasztikai sebészeti páciensek között a diszmorfofóbia el?fordulási gyakorisága 7-16% (Phillips és mtsai, 2005). A sz?réshez azonban szakemberekkel való konzultációra és megfelel? diagnosztikai eszközökre van szükség (BDD-YBOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for BDD, Phillips 1993, magyarul Németh 1994; BABS: Brown Assessment of Beliefs Scale, Eisen 1998).  

El?nyt jelent a kezel?orvos által el?re összeállított, félig strukturált interjú használata, mely a betegség lényegi elemeire kérdez rá, pl.: Ha társaságban van, kellemetlenül érzi-e magát testi hibái miatt?

Kezelése kett?s: pszichoterápia és az azt segít? gyógyszeres kezelés.

A páciensekben azt kell tudatosítani, hogy ne a testi hibákat korrigáltassák sebészeti beavatkozások révén, hanem a hibás percepció forrásait. Azaz a különböz? kezelések során helyesen mérjék fel a problémás testrészt, és megszabaduljanak a hozzá kapcsolódó folyamatos aggodalmaskodástól. Ezért javasolják a kognitív viselkedésterápiákat és a szerotonin-visszavételt gátló antidepresszívumok alkalmazását.

Az els? lépés mindenképp a m?tét elhalasztása, legalább a terápia befejezéséig, bár olyan esetek is el?fordulnak, ahol szükség van az els? m?tét után fennmaradó elégedetlenségre a terápia megkezdéséhez. Ezután a terápiában lépésr?l lépésre haladnak a további plasztikai segítség lemondásától a hozzáállásbeli változásokig, pl.: lemondani arról a tervr?l, hogy megváltozik a külseje, nem végez további „mentális plasztikai eljárásokat” a fejében, nem akarja megváltoztatni azt, amit nem tud. A testkép reális felmérésében és a betegségbelátásban sokat segíthet más testdiszmorfiás betegekkel való csoportos találkozás, illetve korábban diszmorfofóbiás páciensekkel való konzultáció is.

Az általam ismertetett kórkép viszonylag ritka, de az egyén számára szinte elviselhetetlen szorongást és el?bb-utóbb társadalmi izolációt okoz, alkalmanként pedig megterheli az egészségügyi ellátó rendszer kapacitását is. A felismeréséhez szükséges korrekt diagnosztikus és terápiás protokollok kialakítása napjainkban is zajlik. Ennek sikeréhez szükség van valamennyi, e témával foglalkozó diszciplína, orvos, pszichológus együttm?ködésére.

Az emberek egyre nagyobb hányada próbál álarcot venni, hogy sikeresebb, boldogabb, szebb vagy gazdagabb legyen, de id?közben olyan zavarok – mint a diszmorfofóbia – alakulhatnak ki bennük, melyek következtében már nem magukat látják a tükörben. A görcsös akarás, a tökéletességre törekvés megfert?zheti az emberi kapcsolatokat is, míg végül semmi más nem marad, csak a tükör, a magány és az alak kényszeres vizsgálata.

Érdemes tehát elgondolkodnunk azon, hogy mit is szeretnénk látni: azt, aki a tükörben van, vagy akit szeretnénk, hogy ott legyen?

Irodalomjegyzék

Aouizerate, Pujol, Grabot, Faytout, Suire, Braud, Auriacombe, Martin, Baudet, Tignol (2003): Body dysmorphic disorder in a sample of cosmetic surgery applicants. www.elsevier.com/locate/eurpsy

Kittler, Menard , Phillips (2006): Weight concerns in individuals with body dysmorphic disorder. www.sciencedirect.com

Neziroglu, Fugen (2008): Body dysmorphic disorder: Causes, characteristics,

and clinical treatments. www.elsevier.com/locate/bodyimage

Phillips, Katharine. A. (2005): The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dismorphic Disorder. Oxford University Press, New York.

Szabó Pál (2008): A testképzavarok néhány speciális vonatkozása: Testdiszmorfiás zavar, plasztikai sebészet és apotemnofília. In Túry Ferenc és Pászthy Bea (szerk.): Evészavarok és testképzavarok. Pro Die, Budapest, 93-107.

Tignol, Biraben-Gotzamanis, Martin-Guehl, Grabot, Aouizerate (2007): Body dysmorphic disorder and cosmetic surgery: Evolution of 24 subjects with a minimal defect in appearance 5 years after their request for cosmetic surgery. http://france.elsevier.com/direct/EURPSY/

A pályamunka szerz?je a Debreceni Egyetem pszichológia szakának ötödik évfolyamos hallgatója