Több a n?i beteg

A kezelést els?sorban olyan feln?tt betegek kapták, akik hosszú ideje feküdtek pszichiátriai osztályon, gyakran mutattak er?teljes hangulati hullámzást, visszatér? önsért? magatartást, öngyilkossági késztetéssel és kísérlettel, de akik bizonyos id?szakokban teljesen tünetmentesek is lehettek. A munkacsoport megfigyelései szerint ezek az általában n?i betegek nem reagáltak a hagyományos kezelési formákra, terápiájuk elhúzódó, legtöbbször eredménytelen volt, és állapotuk gyógyszerrel sem volt stabilizálható. Megszülettek és meger?södtek azok a nézetek, miszerint ezek a betegek „nem akarnak gyógyulni, együttm?ködni”, „manipulálják, egymásnak ugrasztják az ?ket kezel? személyzetet”, azért önsértenek, hogy „felhívják magukra a figyelmet”. A páciensek leggyakrabban borderline személyiségzavar diagnózist kaptak, de nemritkán több diagnózis is szerepelt a dokumentációjukban: például étkezési zavar, depresszió, szorongásos zavar, pszichotikus epizód, drog- és alkoholfügg?ség.

Mi kell a pszichoterápiás kezeléshez?

Marsha Linehan és munkatársai egy olyan új terápiás eljárást dolgoztak ki, amelynek alapjai a kognitív viselkedésterápiából ismertek, de ezeket a technikákat egyéb olyan, a pszichoterápiákból jól ismert eszköztárral egészítették ki, mint például a mindfulness (tudatos jelenlét) vagy az ACT (Acceptance and Commitment Therapy, azaz elfogadás és elkötelez?dés terápia). A munkacsoport korszakalkotó felismerése, hogy ezek a páciensek nem nem akarnak, hanem nem képesek együttm?ködni a terápia során. Ennek pedig az az oka, hogy nem rendelkeznek azokkal az alapvet? készségekkel és képességekkel, amelyek elengedhetetlenek egy sikeres pszichoterápiás kezeléshez. Ezeket az alapvet? készségeket négy csoportba sorolták:

– mindfulness / tudatos jelenlét

– érzelemszabályozási készségek

– kapcsolati készségek

– kríziskészségek

A DBT olyan pszichoterápiás formává vált, amelynek hatékonyságát klinikai vizsgálatok is alátámasztják. Annak ellenére, hogy ezt a terápiát eredetileg feln?tt, borderline személyiségzavarral diagnosztizált páciensek számára dolgozták ki, egyre többször alkalmazzák gyerekeknél és serdül?knél is, depresszió, étkezési zavar, neuropszichiátriai kórképek, addikció, poszttraumás stressz zavar, kényszerbetegségek vagy bipoláris zavar esetén.

Az érzelemszabályozás zavara

Ahhoz, hogy megértsük, miért lehetséges egy terápiás eljárást ilyen széles körben alkalmazni, fontos tudni, hogy a DBT nemcsak egy terápiás forma, hanem sokkal inkább egy kommunikációs rendszer, egy gondolkodási stratégia, amelynek elsajátítása különböz? kórképekben nyújthat segítséget. Az ezen tünetekkel diagnosztizált páciensek esetében elmondható, hogy az esetek jelent?s hányadában a tünetek hátterében részben vagy teljes egészében az érzelmi szabályozás zavara áll. A páciensek részben alul-, részben túlszabályozottak. Az anorexia nervosára és a kényszerbetegségekre a DBT mint a túlszabályozás zavarára, míg az ADHD-ra, a bulimiára, illetve a borderline zavarra mint az alulszabályozás zavarára tekint. Az önsért? magatartást a DBT az érzelmi szabályozás maladaptív, azaz hosszú távon sikertelen formájának tekinti. A kezelés egyik célja, hogy a páciens számára hosszú távon is m?köd?, adaptív érzelmi szabályozási készségeket tanítsunk, melyek elsajátítása az önsért? magatartást szükségtelenné teszi. 

Ha borderline személyiségzavarról beszélünk, kilenc jól meghatározott tünetet találunk: a valós vagy vélt elhagyás elkerülésére tett kétségbeesett er?feszítést, az instabil és intenzív interperszonális kapcsolatokat, a hosszú távon fennálló instabil önképet vagy önértékelést, az impulzív, ismétl?d? szuicid gesztusokat, a fenyegetést vagy önsért? viselkedést, a jelent?s hangulati hullámzást, a krónikus üresség érzését, az intenzív, inadekvát haragot vagy a harag szabályozásának nehézségét, valamint a stresszhez kapcsolódó paranoid gondolatokat, disszociatív tüneteket. A diagnózis felállításához a fenti tünetekb?l legalább öt több élethelyzetben megfigyelhet?, az egyén számára szenvedést és tartós funkcióromlást eredményez? tünet megléte szükséges. A korábbi gyermek- és ifjúságpszichiátriai gyakorlatban a borderline személyiségzavar diagnózis 18 éves kor alatt nem volt felállítható. Részben, mivel ezen tünetek nagy része a serdül?korban a normál személyiségfejl?dés keretein belül is el?fordulhat különböz? mértékben, részben, mivel a borderline diagnózis egyfajta stigmatizációt jelentett, és el?revetítette az együttm?ködés nehézségeit. Ugyanakkor ha a személyiségfejl?dés már ilyenkor olyan eltéréseket mutat, amelyek felvetik az érzelemszabályozás patológiás elváltozását, javasolt a diagnózis felállítása és a kezelés minél korábbi megkezdése. 

Az érzelemszabályozás zavara a DBT elmélete alapján olyan magas érzelmi érzékenység? személyeknél alakul ki, akik nem képesek az érzelmeiket szabályozni. A szenzitív személyek hajlamosak intenzíven reagálni olyan helyzetekre, amelyekre mások nem is reagálnának, és általában jóval több id?re van szükségük ahhoz, hogy visszatérjenek a semleges érzelmi szintre. 

A család, a környezet felel?ssége

Az érzelemszabályozás olyan mentális folyamat, melynek során az érzéseket megéljük, azonosítjuk, megnevezzük, kifejezzük, intenzitásukat csökkentjük, fokozzuk vagy állandó szinten tartjuk a helyzetnek, illetve céljainknak megfelel?en. Ezek a készségek leginkább a környezet által meghatározottak, tanultak. Amennyiben kiskorban a környezet kiszámíthatatlanul megkérd?jelezi, elítéli, bünteti vagy kritizálja a gyerek érzelmi megélését, ennek kifejez?dését és az erre adott viselkedési választ (pl. „nincs semmi okod, hogy szomorú legyél”, „nem hiszem el, hogy ezért sírsz”, „én a te korodban…”, „olyan gyerekesen viselkedsz”), a gyerek nem sajátítja el az érzelmi szabályozás alapvet? készségeit. Ezt nevezi a DBT invalidáló környezetnek, amelyben a szenzitív gyermek érzelmi megélése megkérd?jelez?dik. Invalidáló, azaz érvénytelenít? lehet a környezet például akkor, amikor a gyermek nem teljesen illik bele a családi struktúrába (például m?vészi adottságokkal született gyerek egy praktikusan gondolkodó családban), ha a szül?k saját pszichés problémákkal küzdenek vagy bántalmazók, vagy ha az iskolában az ADHD-s gyereket büntetik, kritizálják, és nehézségei miatt azzal vádolják, hogy nem akar jobban teljesíteni, viselkedni vagy beilleszkedni. Ilyenkor a szenzitív személy és az invalidáló környezet kölcsönhatásának eredményeként kialakulhat, meger?södhet és állandósulhat az érzelemszabályozás zavara. 

A DBT-terápia része a csoportos készségfejleszt? tréning, az egyéni terápia, a szül?k számára felállított csoport, de van lehet?ség telefonos konzultációra is a páciensek igénye szerint. A kezelés id?tartama hagyományosan két év, ami a serdül?k esetében egy évre rövidül. Az elmúlt években törekvések történtek arra, hogy a terápiás folyamat hatékonyságát növelve a terápiás id?t lerövidítsék, ezáltal lehet?vé téve a kezelés szélesebb kör? alkalmazását.

Köszön?levél egy DBT-terápián részt vett betegt?l:

„Szeretném megköszönni nektek mindazt, amit kaptam t?letek. Olyan sok készséget tanultam, amit egész életemben használhatok majd. Amikor el?ször találkoztunk, teljesen biztos voltam abban, hogy engem már senki és semmi nem menthet meg, az életemnek annyi. De ti megmutattátok, hogy van remény, és akarattal bármin átküzdhetem magam. Megmutattam magamnak, hogy sokkal többre vagyok képes, mint azt valaha is gondoltam. Annyira hálás vagyok mindazért, amit értem tettetek. Nem hiszem, hogy a segítségetek nélkül élve kijutottam volna ebb?l… Visszatértem az életbe, nektek köszönhet?en már el tudom képzelni a jöv?met.”

Angyal Vera – gyermek- és feln?ttpszichiáter, DBT-terapeuta